天赢大药房零售连锁有限公司中兴店欺诈骗保典型案例
一、问题线索描述
2020年3月13日娄星区医疗保障局在例行检查中发现天赢大药房零售连锁有限公司湾田店未与娄星区医疗保障局签订医保服务协议，擅自挂牌《娄星区医保协议定点药店》。
二、问题线索稽核情况
天赢大药房零售连锁有限公司中兴店于2019年6月11日搬迁至湾田家园小区，店面名称变更为天赢大药房零售连锁有限公司湾田店，该店在未申请医保变更情况下擅自挂牌且仍用原天赢大药房零售连锁有限公司中兴店医保系统刷个人账户，盗刷时间长达9个月。经统计，共发生违规费用9156.4元。
三、稽核结论与处理
娄星区医疗保障局作出如下处理决定：
1．予以解除天赢大药房零售连锁有限公司中兴店医保服务协议；
2．追回骗取的医保基金9156.4元；
3．责令天赢大药房零售连锁有限公司立行即改，举一反三，引以为戒。
克立兹私立文化培训学校违规案例
一、问题线索描述
2020年9月27日，娄星区医疗保障局在例行稽核生育津贴结算资料时，发现克立兹文化培训学校有限公司员工王某2019年4月新参保，2020年3月生育，存在突击参保冒领生育津贴的情况。
二、问题线索稽核情况
经核查，王某实际缴费时间为2019年8月至2020年3月，补缴了2019年4月至7月共计4个月的职工医疗生育保险费。该单位负责人承认因为王某快临产，如果不连续缴费10个月，就无法领取生育津贴，所以想通过突击参保来享受待遇。
三、稽核结论与处理
娄星区医疗保障局作出如下处理决定：
1．拒付克立兹私立文化培训学校申领的该笔生育津贴费用17300元。
2．约谈该公司负责人并批评教育。
冷水江市新天地大药房欺诈骗保典型案例
一、问题线索情况描述
为严厉打击欺诈骗取医保基金行为,维护医保基金安全，根据中共冷水江市纪委监委印发《关于开展打击欺诈骗取医保基金专项行动方案的通知》(冷纪发〔2019〕12号)精神，2019年11月20日至12月10日，根据冷水江市打击欺诈骗保专项行动领导小组的工作安排，冷水江市医疗保障局、冷水江市市场监督管理局联合组织相关人员通过现场核查、系统数据比对等方式,对市内部分协议零售药店医保制度执行情况进行检查。在冷水江市新天地大药房（总店）现场检查时未发现存在摆放食品、日用品及生活用品等情况，检查组要求该店提供2018年度药品管理系统数据，通过系统数据比对，确定是否存在将食品、生活用品等纳入医保报销情况。经初步比对，冷水江市新天地大药房提供的系统数据与实际不符。
二、问题线索稽核情况
（一）经对冷水江市新天地大药房（总店）提供的数据比对，发现其系统销售数据与进货数据存在不符情况，进货数据有食品、生活用品等记录，而销售数据却没有任何食品、生活用品等记录，且该店销售号存在不连续情况。检查组经分析后据此确定，冷水江市新天地大药房（总店）提供的数据为虚假数据，先后两次通知该店提供完整真实数据,该店均未提供。
（二）考虑到时间紧，数据比对工作量巨大等原因，经冷水江市整治欺诈骗取医保基金专项行动领导小组会议研究决定，选取5家医保报销量较大且有代表性的协议零售药店作为样本进行数据比对，冷水江市新天地大药房（总店）参照最高比例确定违规费用，据此核定2018年度该店违规医保费用9945.05元。
三、稽核结论与处理
冷水江市医疗保障局作出如下处理决定：
1.冷水江市新天地大药房提供虚假资料应付检查，予以暂停医保结算1个月；
2.追缴违规医保资金9945.05元；
3.约谈药房负责人，责成立即整改，并予以全市通报。
参保人周某欺诈骗保典型案例
一、问题线索描述
冷水江市中医医院向冷水江市医保局举报：患者周某，于2018年6月8日至6月15日期间，冒用刘某的身份在冷水江市中医医院住院治疗，此次住院产生医疗总费用3460.15元，医保统筹支付1709.05元。
二、问题线索稽核情况
经查，新邵县人周某是刘某的表妹，未参加冷水江市医保，当时因身体不舒服去冷水江市中医医院就诊，想到其表姐刘某长期在外打工未在家中，和刘某沟通后，从刘某母亲手中借走了社保卡，随后在医院就诊住院治疗。另通过调阅病历发现入院告知书上有患者家属签名为张某，与患者的关系为母女，通过查证，张某为周某的女儿，当时在医院陪护其母亲住院。冷水江市中医医院在患者就诊住院期间未发现其冒名就诊情况，系事后发现并向医保部门反映。
三、稽核结论与处理
冷水江市医疗保障局作出如下处理决定：
1.周某冒用刘某名义就诊，查实为骗取医保基金行为。责令刘某退回骗取的医保基金1709.05元（冒用的1709.05元已退回医保基金账户）；
2.对刘某进行批评教育并做公开检讨；
3.对冷水江市中医医院医保负责人进行约谈；
4.对案件以及相关违规问题向全市各协议医疗机构进行通报。
涟源市民盟医院违规案例
一、问题线索描述
2020年2月19日上午11时许，涟源市纪委监委接到举报，涟源市民盟医院车辆在安平、古塘等乡镇免费接收病人、诱导病人住院。
二、问题线索稽核情况
2020年2月19日中午，涟源市医疗保障局基金监管和法规股工作人员通过现场蹲守、查房、核对病历、调取监控录像、询问当事人等方式调查发现，涟源市民盟医院免费接收病人和诱导病人住院情况属实。
1．涟源市民盟医院客服部工作人员通过与乡镇的村卫生室医生电话联系接送病人事宜，于2020年2月19日上午，分别从安平、古塘等乡镇免费接收病人及其陪护到该院办理住院手续。2．通过审核住院病历资料和电话回访发现，病人为非急症且无门诊资料的内科病人均直接办理住院，民盟医院确实存在诱导病人住院的行为。
三、稽核结论与处理
涟源市医疗保障局作出如下处理决定：
1.中止医保服务协议20天（2020年2月21日—2020年3月11日）；
2.拒付该院违规基金2980元，并处5倍的行政罚款14900元；
3.处理结果向涟源市所有定点协议医疗机构通报。
涟源市荷塘镇中心卫生院塘湾分院欺诈骗保典型案例
一、问题线索描述
2020年3月19日，涟源市医疗保障局基金监管组在日常检查中，通过当面询问病人、核查医院病历、系统数据分析比对，发现该院存在伪造病历资料、虚记医疗费用、入院指征把关不严、分解住院等行为。
二、问题线索调查情况
2020年3月19日上午9时许，涟源市医保局基金监管工作人员对荷塘镇中心卫生院塘湾分院进行日常检查，通过现场核对病历、费用清单、系统数据以及询问住院病人等方式，发现该医院存在如下违规行为：
1．伪造病历资料，虚记医疗费用。病人邹某于3月17日-18日因家中有事请假2天未做治疗，但医院伪造输液及其他相关治疗。
2．分解住院。病人邹某于3月10日因冠心病，背部疼痛入院，在病人不知情的情况下于3月13日将患者办理出院报销手续，并于3月14日再次办理入院手续，
三、 稽核结论与处理
涟源市医疗保障局作出如下处理决定：
1．责令退回骗取的医保基金1292.97元；
2．处骗取金额五倍的行政处罚6464.85元；
3．责令该院对所发现的问题立即整改到位，并对相关工作人员作出处理。
涟源康胜口腔医院欺诈骗保典型案例
一、问题线索描述
2020年7月22日上午，涟源市医疗保障局基金监管和法规股接到群众举报：涟源康胜口腔医院存在诱导住院、虚记医疗费用等行为，将门诊病人纳入口腔住院单病种结算。
二、问题线索稽核情况
2020年7月23日至8月3日，涟源市医疗保障局基金监管和法规股工作人员现场调取7月份城镇职工医保住院病人和个人账户刷卡资料，通过核对病历、费用清单、电话回访住院病人和请外院专家核对影像资料等方式，发现康胜口腔医院存在诱导病人住院、入院指征把关不严、虚记医疗费用等违规行为。
1．诱导病人住院、无指针住院。通过电话回访病人，发现钟某、吴某等4人因想洁牙，去医院看门诊，医生向其介绍相关医保费用报销政策，诱导其住院治疗。经查，该4人均无牙龈出血、牙齿松动等牙周炎症状，经外院专家复核上述病人影像资料，均未达到重度牙周炎诊断标准。
2．虚记医疗费用。经查，该4人均无牙龈出血、过敏症状，但都虚记牙齿止血、脱敏项目费用。
3．所有病人无费用明细清单及签字，单病种包干结算确认书无住院总费用标准和医保支付标准。
三、处理结论
涟源市医疗保障局作出如下处理决定：
1．对该院的诱导住院、虚记费用等行为追回骗取的医保基金3792元，并处骗取金额五倍的行政处罚18960元。
2．责令该院对所发现的问题立即整改到位，并根据文件要求认真开展自查自纠。
双峰县沙塘乡中心卫生院违规案例
一、问题线索描述
2020年3月31日至4月9日，双峰县医疗保障局在现场稽核中发现，双峰县沙塘乡中心卫生院存在放宽住院指征及不合理检查、治疗、用药、收费等违规行为，决定立案调查。
二、问题线索稽核情况
4月10日，双峰县医疗保障局组织稽核执法人员对该医院进行调查复核，发现医院存在如下违法行为：
1.放宽住院指征，将门诊病人收治住院。经统计，共计24人次。例如：梁某，入院时间2月27日，出院时间2月29日，诊断为慢性胃炎，无其他疾病。通过调阅病历，该患者可在门诊进行治疗，无需住院治疗。
2.不合理收费、检查、用药和治疗。例如：罗某，女，85岁，眩晕症，作肺炎支原体检查，又无检查报告；熊某，女，63岁，后循化缺血，使用奥美拉唑等。
三、稽核结论与处理
双峰县医疗保障局作出如下处理决定：
1.责令该院退回套取的医保基金25436.81元，缴入城乡居民医疗保险基金专户；
2.对该院2020年2月份放宽住院指征产生的费用11071元，处以2倍的行政处罚22142元，缴入双峰县财政非税专户；
3.责令该院认真反思，举一反三，制定切实可行的整改措施，杜绝此类问题的发生；
4.责令该院对相关人员进行约谈，作出处理，并将处理结果上报双峰县医疗保障局。
双峰颐养堂医院欺诈骗保典型案例
一、问题线索描述
2020年5月，双峰县医疗保障局在对双峰颐养堂医院进行监督检查时，发现该院涉嫌存在虚记医疗费用、过度医疗、放宽住院指征住院、挂床住院等违规行为，决定立案调查。
二、问题线索稽核情况
5月28日，双峰县医保局组织稽核执法人员，对该医院进行调查复核，通过调查发现该院存在以下违规行为：（一）存在挂床住院的违规行为。通过采取外围调查、入户询问群众、查阅病历资料等方式，核实该院理疗科及内科存在挂床住院的违规现象。例如：匡某，诊断为头痛，住院4天，医疗费用1120元，而患者实际未在院。查实有以上违规行为的共计12人次，医疗费用合计12628元。（二）存在放宽入院指征、不合理治疗、不合理收费等违规行为。（1）经调查，部分病人存在无指征住院，如刘某，诊断“上感、扁桃体炎”，主诉“咳嗽、咳痰、咽痛7天”，住院7天，入院时体温正常，扁桃体无肿大。（2）经查阅病历和调取住院费用清单，发现该院理疗科存在部分病历中医嘱不规范、医嘱与住院清单不符等情况，如病人孙某，女，72岁，诊断“腰椎病、双膝关节退变”，住院6天，医嘱为大中药封包治疗1次/日、隔物灸1次/日、手指点穴1次/日，穴位注射2次、拔罐疗法1次，住院清单中大中药封包治疗21次、隔物灸21次、手指点穴15次、穴位注射7次、拔罐疗法3次。（3）经查阅病历部分病人存在不合理诊疗的情况。如，邓某，女，72岁，诊断“腰椎病、颈椎病”，住院时间6天，不合理诊疗费用617元。（4）其他违规问题：部分精神病人病情稳定，但收取冲动行为干预治疗费用又无病志记录；部分非首诊精神病人连续多次住院收取“首诊精神病检查费”。
三、稽核结论与处理
双峰县医疗保障局作出如下处理决定：
1．责令该院将骗取的医保基金12628元退回城乡居民医疗保险基金专户；
2．对该院骗取的医保基金12628元处以5倍的行政处罚63140元，缴入双峰县财政非税专户；
3．拒付该院放宽入院指征、不合理治疗、不合理收费等违规费用32547元；
4．责令针对存在的问题进行整改。
双峰县老百姓大药房育才路店违规案例
一、问题线索描述
2020年10月15日，有群众举报，双峰县老百姓大药房育才路店从上午9点开始违规进行促销活动，双峰县医疗保障局立即组织稽核执法人员，到现场进行监督检查。
二、问题线索稽核情况
检查中发现该店正在以“19周年店庆”的名义搞促销活动，购药达不同金额分别赠送卷纸、不锈钢盆、不锈钢蒸锅、洗衣液、食用油等礼品。核查共计违规刷取医保基金2184.95元，发放礼品4人次。
三、稽核结论与处理
双峰县医疗保障局作出如下处理决定：
1．责令立即停止违规行为（于当日检查时立即停止活动）；
2．约谈该店负责人；
3．对该店记不良信用记录1次；
4．对该店予以全县通报；
5．拒付违规刷卡费用2184.95元；
6．对举报人给予奖励200元。
娄底洪山殿矿业医院欺诈骗保典型案例
一、问题线索
2019年5月15日，娄底市医疗保障局将双峰县医保协议医院娄底洪山殿矿业医院涉嫌参与欺诈骗取医保基金的线索移交双峰县医疗保障局，接到移交线索后，双峰县医疗保障局立即组织稽核执法人员进行调查。
二、问题线索稽核情况
2019年5月20日，双峰县医疗保障局稽核执法人员对涉案相关人员朱某、左某进行了询问并作了询问笔录，同时对双峰县洪山殿镇工作人员肖某、李某进行了询问并作了询问笔录。经调查，双峰县城乡居民医保参保人朱某、左某夫妇，于2016年12月14日与邻舍龚某因纠纷发生肢体冲突受伤，被送到双峰县医保协议医院娄底洪山殿矿业医院住院治疗，住院时间为2016年12月14日至2017年1月11日。朱某发生医疗费用4343.8元，左某发生医疗费用3871.4元。经调查核实，朱某、左某两人发生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围，应由第三方责任人负担，但娄底洪山殿矿业医院在洪山殿镇政府调解员的要求下，违规修改诊断证明、出院记录等病历资料，将朱某、左某两人发生医疗费用按普通疾病在双峰县城乡居民医保基金中分别报销3294元和2894元。
三、稽核结论与处理
（一）稽核结论
因事实清楚、证据确凿，双峰县医疗保障局对娄底洪山殿矿业医院违规问题立案处理，并送达了《双峰县医疗保障局行政处罚事先告知书》（双医保罚告字[2019]第01号）。娄底洪山殿矿业医院对行政处罚事先告知书内容无异议，并自愿放弃申辩及举行听证等权益。
（二）处理结果
双峰县医疗保障局作出如下处理决定：
1．责令医院将违规套取的医保基金6188元退回城乡居民医疗保险基金专户。
2．对套取的医保基金处以2倍的行政处罚12376元，缴入双峰县财政非税专户。
3．责令医院认真反思，举一反三，制定切实可行的整改措施，杜绝此类问题的发生。
4．责令医院对相关人员进行约谈，做出处理，并将处理结果上报双峰县医疗保障局。
2019年5月31日，双峰县医疗保障局采取直接送达的方式，将《双峰县医疗保障局行政处罚决定书》（双峰医保罚决字〔2019〕第01号）送达娄底洪山殿矿业医院负责人，该院负责人在《送达回证》上签字确认接收，当日医院将直接责任人彭某予以解聘，并详细书写了《娄底洪山殿矿业医院违规套取医保基金整改报告》。
李某、申某、袁某、欧某、王某欺诈骗保典型案例
一、 问题线索情况描述
新化县公安局交办。
二、问题线索调查情况
经查，2013年至2019年期间，湖南省煤炭二处医院院长李某私下授意该院医生袁某、欧某、王某、申某以安某、匡某、石某等66人名义，从新化县医疗保障局虚报冒领医保资金累计635207.8元。
三、结论与处理
2019年8月10日，李某被新化县公安局刑事拘留，申某于当日主动到新化公安局投案，欧某于8月22日主动投案，袁某于2019年9月5日主动投案，王某于2019年8月10日被抓获归案。到案后，5人均如实供述自己犯罪事实。2020年9月3日，李某亲属主动退还违法所得人民币635207.8元。
新化县人民法院根据犯罪人主动如实供述犯罪事实及主动退还违法所得情况，酌情从轻处罚。于2020年10月14日对五人判决如下：李某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币十万元；申某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币三万元；被告人袁某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币三万元；欧某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币三万元；王某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币三万元。追缴李某违法所得人民币635207.8元（已缴纳），上缴国库。
新化惠民康复按摩医院欺诈骗保案例
一、问题线索情况描述
举报人曾某通过“互联网+督查”平台留言，举报新化惠民康复按摩医院存在通过减免中餐等方式诱导患者住院等医保违规行为。
二、问题线索调查情况
娄底市医疗保障局根据举报线索，协同新化县医疗保障局于2020年8月26日至9月4日对新化惠民康复按摩医院进行检查。经查，新化惠民康复按摩医院在2018年8月26日至2020年9月4日期间，存在不合理治疗、串换治疗、挂床住院等违规行为。
三、结论与处理
新化县医疗保障局作出如下处理决定：
1.责令新化惠民康复按摩医院将查处的违规金额退回医保基金专户并全面整改；
2.暂停医保服务协议三个月。
新化县“特门”欺诈骗保典型案例
一、问题线索
2018年4月，新化县城乡居民基本医疗保险管理局业务审核股在审核器官移植术后抗排异治疗的特殊慢性病门诊补偿资料时，发现病历与报账资料存在异常情况。
二、 问题线索稽核情况
稽核股工作人员在收到业务审核股移交的器官移植术后抗排异治疗报账资料后，组织人员审阅资料，并进入医保系统查询，查实可疑患者只有门诊报账记录，没有手术报账记录，判断该患者住院资料系伪造,将此情况向局领导汇报后，局领导召开相关人员会议，决定组织开展全县肾移植手术患者、肾移植手术术后抗排异治疗患者全面核查，通过核查报账资料、调取医保系统数据、联系患者手术医院核实、检查并鉴定患者腹部手术疤痕是否真实等方法查出涉嫌骗保虚假资料患者名单为袁某、萧某、康某。
“骗保”案情如下：肾病患者吴某2014年8月在武汉大学中南医院住院做肾移植手术，之后在新化县农村合作医疗管理办经办机构报销了15万左右的医疗费用，他便想到可以伪造一些家人的病历资料去骗取医保基金以缓解家庭的经济压力，之后他就同妻子袁某商量用他岳父袁某的身份去骗取医保基金，岳父袁某同意后，吴某用手机给岳父袁某拍了一张腹部照片，然后利用岳父袁某的身份信息和这张照片在长沙找到一个专门办假证的人，盗用以前在武汉大学中南医院住院病友的住院号，做了一份假病历资料并给照片上的腹部P了一条手术伤疤。袁某利用这些假资料，在吴某的指导下，从2014年到2018年骗领医保基金12.4万元。另吴某利用姨父萧某对他患病的同情心，得到萧某的同意和帮助，用萧某身份信息制作虚假病历及报账资料，从2014年至2018年共骗领医保基金97872元。2015年下半年，吴某又找到同学康某帮忙，用康某的身份信息制作假病历及报账资料并以相同方法骗领医保基金共22000元，康某分得0.5万元。之后康某因建房子需要钱，就想到用之前吴某骗领医保基金的方法获得资金，因报账需要药物发票，他就找新化县温塘卫生院职工康某帮忙，并将开发票用于骗领医保基金的事情告知给康某，两人从2015年至2018年案发共骗得医保基金82580元，康某分得42280元，温塘卫生院职工康某分得40300元。
三、稽核结论与处理
根据《湖南省人民政府令第286号〈湖南省基本医疗保险监督管理办法〉第五章第39条“在基本医疗保险相关活动中触犯刑律、构成犯罪的，依法追究其刑事责任”之规定，新化县城乡居民基本医疗保险管理局将以上三人骗领医保基金相关资料及调查情况移交给新化县公安局进行立案调查。2019年2月28日，新化县公安局民警抓获犯罪嫌疑人吴某、袁某；2019年1月23日，萧某主动投案；2019年2月27日，康某、温塘卫生院职工康某主动投案；2019年7月6日康某协助公安机关抓获犯罪嫌疑人王某。新化县人民法院判决结果：被告人吴某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年十个月，并处罚人民币五万元；被告人袁某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年二个月，并处罚人民币三万元；被告人萧某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚人民币三万元；被告人康某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚人民币三万元；被告人康某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚人民币三万元；追缴被告人吴某、袁某等人违法所得上缴国库。